Opieka nad pacjentem po udarze

Piątek29.08.2014

Zależnie od rozległości i lokalizacji obszaru uszkodzenia w mózgu, skutki udaru obejmować mogą:

  • częściowe lub całkowite unieruchomienie chorego;
  • ograniczenie lub zupełny brak samoobsługi w codziennych czynnościach takich jak higiena osobista, ubieranie się, jedzenie; trudności w komunikowaniu się (zaburzenia mowy);
  • zaburzenia w oddawaniu moczu (tzw. pęcherz neurogenny);
  • pogorszenie czynności psychicznych.


W najwcześniejszym okresie po udarze - podczas ciągłego przebywania przez pacjenta w łóżku - opieka i pielęgnacja nakierowana jest przede wszystkim na zapobieganie powikłaniom związanym z unieruchomieniem i pozycją leżącą, takim jak odleżyny, przykurcze mięśniowe oraz uszkodzenia nerwów obwodowych poprzez ich długotrwały ucisk (nerw strzałkowy w okolicy kolana, nerw łokciowy).
Skutkiem uszkodzenia struktur ośrodkowego układu nerwowego, odpowiedzialnych za ruchy dowolne (skurcze) mięśni jest ich niedowład, z jednoczesnym stanem ich napięcia mięśniowego (tzw. „niedowład spastyczny”, w przeciwieństwie do niedowładu wiotkiego, występującego przy uszkodzeniu nerwu obwodowego), z przewagą po stronie silniejszych mięśni zginaczy. Prowadzi to do ustawienia kończyn w przymusowej pozycji – w kończynie górnej następuje zgięcie w łokciu i nadgarstku oraz przywiedzenie ramienia do tułowia; w kończynie dolnej następuje rotacja w biodrze na zewnątrz, zgięcie w kolanie i zgięcie podeszwowe stopy. Pozostawanie kończyny nawet przez niezbyt długi czas w takiej przymusowej pozycji prowadzi do utrwalonych przykurczów, utrudniających lub nawet uniemożliwiających późniejsze przywrócenie jej sprawności. Aby tego uniknąć, od początku choroby należy zapewniać właściwą pozycję spoczynkową kończyn po stronie objętej niedowładem, przez stosowanie prostych środków pomocniczych - najczęściej poduszek i miękkich wałków. W kończynie górnej, ramię należy układać na poduszce, odsuwając (odwodząc) je od tułowia, z niewielkim zgięciem łokci i odwróceniem dłoni (supinacją) oraz ułożeniem dalszej części kończyny nieco powyżej, tak aby umożliwić odpływ chłonki i zapobiegać obrzękowi kończyny spowodowanemu zastojem. W kończynie dolnej, wzdłużne podłożenie wałka od górnego brzegu miednicy do połowy uda zapobiega powstawaniu rotacji uda na zewnątrz.


    U chorego leżącego wskazana jest zmiana pozycji co 2 godziny. Pacjent po udarze może być kładziony na obu bokach, w ten jednak sposób, aby nie następował ucisk tułowia na kończynę lub jednej kończyny na drugą, a czas leżenia na stronie objętej niedowładem powinien być krótszy. Wskazane jest położenie pacjenta kilka razy dziennie na 15-30 minut w pozycji leżącej na brzuchu, pod nadzorem opiekuna, co pozwala na rozciągnięcie przykurczonych mięśni kończyn dolnych i grzbietu oraz – poprzez zmianę mechaniki oddychania - na lepsze dopowietrzenie wszystkich partii płuc i oczyszczenie drzewa oskrzelowego.
Istotne znaczenie mają bierne ćwiczenia poszczególnych odcinków kończyn objętych niedowładem, polegające najprościej na wykonaniu kolejno w każdym stawie pełnego zakresu ruchów (np. trzykrotnie zgięcie i wyprost), powtarzanego 4 do 5 razy dziennie. Pozwalają one zachować ruchomość stawów, zapobiegają przykurczom i zanikom mięśniowym, a jednocześnie przyśpieszają powrót ruchów własnych w kończynie. Dodatkowo, poprawiają one krążenie w unieruchomionej kończynie, zapobiegając obrzękowi i zastojowi krwi w żyłach, zwiększającemu ryzyko zakrzepicy żylnej. Jednocześnie pacjent powinien być zachęcany do samodzielnych czynnych ćwiczeń mięśni po stronie zdrowej, najlepiej według ustalonego planu, pod nadzorem opiekuna.

 

Ważne jest aby ćwiczenia odbywały się regularnie, raczej częściej w trakcie dnia, ale o krótkim czasie trwania, aby nie zmęczyć chorego.
Unikać należy zbyt gwałtownych lub obszernych ruchów, nie przełamując siłowo oporu, aby nie spowodować uszkodzeń mięśni, stawów lub więzadeł. Pacjent sam może wykonywać niektóre ćwiczenia, pomagając sobie kończynami zdrowej strony (np. po zapleceniu palców dłoni, wysuwa obie ręce do przodu, potem unosi nad głowę; podobnie może ćwiczyć własne stawy nadgarstka oraz palców dłoni).


Wiotki staw barkowy po stronie chorej narażony jest na uszkodzenie spowodowane działaniem nadmiernych sił na przykład przy zmianie pozycji pacjenta w łóżku lub nieprawidłowym podnoszeniu. Swobodne zwisanie nieruchomego ramienia przez dłuższy czas może samoistnie prowadzić do jego podwichnięcia (wysunięcia ze stawu) na skutek rozciągnięcia torebki stawowej i otaczających mięśni. Efektem tego jest bolesny i sztywny bark, uniemożliwiający powrót z czasem funkcji kończyny. Zapobiegać temu należy przez ostrożne obchodzenie się z pacjentem, właściwego pozycjonowanie kończyny i wykonywanie biernych ćwiczeń w zakresie fizjologicznej ruchomości stawu bez przełamywania oporu.


Tak szybko jak wyda na to zgodę lekarz, pacjent po udarze powinien być przygotowywany do opuszczenia łóżka. Należy pamiętać o możliwym spadku ciśnienia przy pionizacji (tzw. hipotonia ortostatyczna) oraz zaburzeniom równowagi i ryzyku upadku. Z tego powodu, wstawanie powinno odbywać się stopniowo, najpierw do pozycji siedzącej w łóżku, następie poprzez siadanie na brzegu łóżka. Pacjent powinien spróbować sam usiąść z asystą opiekuna, z pozycji leżącej na boku, podkładając zdrową nogę pod chorą i zsuwając ją z łóżka, jednocześnie wspierając się na zdrowej ręce i opuszczając obie nogi z łóżka. Przy stałym punkcie podparcia w okolicy bioder/pośladków, siły obracające (grawitacji działająca na spuszczane z łóżka nogi i podnosząca zdrowej ręki) pozwolą na uzyskanie przez tułów pozycji pionowej-siedzącej. Będąc już w pozycji siedzącej, pacjent podpiera się z tyłu zdrową ręką, aby utrzymać pion tułowia.


W następnej kolejności, należy przećwiczyć z pacjentem wstawanie do pozycji pionowej i  utrzymywanie równowagi. Pomocne w tym mogą być np. dwa krzesła odwrócone tyłem, których oparcia służą pacjentowi jako poręcze, lub sam opiekun, który stając naprzeciw siedzącego na brzegu łóżka pacjenta, umieszcza swoje kolana na zewnątrz kolan pacjenta (tak aby zapobiec ich „uciekaniu” na zewnątrz) a następnie obejmując dolną część jego pleców rękami pomaga mu podnieść się do pozycji stojącej. Dalszy trening utrzymania równowagi powinien obejmować stanie z przenoszeniem ciężaru z nogi na nogę, ale jeszcze bez chodzenia.


Do nauki chodzenia przydatne są pomoce w postaci poręczy lub chodzika; należy mieć zawsze w pobliżu wózek, na wypadek nagłego osłabienia, zwrotów głowy lub zmęczenia pacjenta. Pomoce tego rodzaju (chodziki, balkoniki, laski, kule) mogą być przydatne także w późniejszym okresie, podobnie jak inne udogodnienia w zakresie wyposażenia mieszkania (np. poręcze w toalecie i łazience, prysznic zamiast wanny). Do czasu opanowania chodzenia w sposób pewny, powinno ono odbywać się w asekuracji opiekuna, prowadzącego pacjenta np. pod ramię. Jeżeli to możliwe, naukę chodzenia powinien przeprowadzić wykwalifikowany rehabilitant.


Pacjent powinien być jak najszybciej zachęcany do samodzielnego lub z małą tylko pomocą wykonywania czynności samoobsługi, takich jak ubieranie się, mycie, czesanie, jedzenie, z użyciem jedynie zdrowej. Nakładanie ubrania należy zaczynać zawsze od strony chorej. Dla zapewnienia większej swobody ruchu, rozmiar ubrania powinien być nieco większy, niż dla osoby zdrowej.  W czynności ubierania się pomocne może być duże lustro, tak aby pacjent mógł kontrolować wzrokiem i korygować swoje działania. Nie należy zrażać się dłuższym trwaniem codziennych czynności wykonywanych przez chorego, czy towarzyszącym im zmęczeniem, gdyż zdolność ich wykonywania wzmacnia stan psychiczny pacjenta. Stanowczo nie należy także rezygnować całkowicie z ich wykonywania, zaniedbując np. codzienną higienę lub pozostawiając podopiecznego cały dzień w pidżamie, zamiast dziennego ubrania.


Dieta pacjenta po udarze powinna uwzględniać jego sytuację zdrowotną. Pacjent nie powinien być ani niedożywiony (np. z powodu braku apetytu lub niezdolności do samoobsługi), ani przekarmiany, gdyż z powodu unieruchomienia nie może wydatkować nadmiaru energii. Skład jakościowy i ilościowy diety powinien uwzględniać czynniki ryzyka kolejnych epizodów naczyniowych, tj. ograniczać dostawę cholesterolu i tłuszczów zwierzęcych, cukrów prostych (cukrzyca) i soli kuchennej (nadciśnienie). Forma przygotowania posiłku ma ułatwiać jego przyjmowanie z użyciem jednej kończyny, jak również zapobiegać ewentualnym problemom z połykaniem czy zadławieniu/zakrztuszeniu się, co zagraża głównie pacjentom leżącym. Podawać należy potrawy o gładkiej konsystencji (rozdrobnione, półpłynne, papki), a wyeliminować dania ciężkostrawne, wzdymające czy zapierające. Szczególnie osobom w starszym wieku i w cieplejsze dni, zapewnić należy podopiecznemu właściwą dostawę płynów.


Z uwagi na możliwe trudności komunikacyjne z pacjentem po udarze, spowodowane zarówno  zaburzeniami mowy (tzw. "afazja"), jak i możliwym pogorszeniem czynności poznawczych (intelektualnych) oraz stanu emocjonalnego (przygnębienie, depresja) – należy pamiętać, aby formułować jasne, czytelne komunikaty, w sposób werbalny jak i przy pomocy gestów i mowy ciała. Istotne jest wprowadzenie określonego jednolitego planu dnia, obejmującego wszystkie czynności niezbędne do wykonania z pacjentem. Ważne jest, aby poza działaniem ściśle pomocowym dawać pacjentowi wsparcie psychologiczne i przywracać zaufanie we własne możliwości. Należy wspierać chorego emocjonalnie, ale nie zastępować go w tych czynnościach, które może wykonać samodzielnie. Szczególnie w początkowym okresie po zachorowaniu mogą występować wahania nastroju podopiecznego, które należy rozumieć akceptować, a które z czasem zazwyczaj łagodnieją. W domu należy podtrzymywać efekty uzyskane podczas intensywnej rehabilitacji bezpośrednio po udarze i realizować otrzymane zalecenia, w tym dotyczące przyjmowania leków oraz okresowych kontroli. Opiekujący się pacjentem po udarze oraz domownicy powinni być przygotowani na długotrwały i czasem nie pełny powrót chorego do sprawności, mając także świadomość własnych emocji, wywołanych tą trudną sytuacją.

KM, lekarz internista

29 sierpnia 2014 10:37
W najwcześniejszym okresie po udarze - podczas ciągłego przebywania przez pacjenta w łóżku - opieka i pielęgnacja nakierowana jest przede wszystkim na zapobieganie powikłaniom związanym z unieruchomieniem i pozycją leżącą, takim jak odleżyny, przykurcze mięśniowe oraz uszkodzenia nerwów obwodowych poprzez ich długotrwały ucisk (nerw strzałkowy w okolicy kolana, nerw łokciowy).

Zaprzaszamy do lektury ! Opieka nad pacjentem po udarze
Ta witryna wykorzystuje pliki cookies. Wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki. Zapoznaj się z polityką prywatności.