Przyczyny bólu i metody leczenia

Ból jest nieprzyjemnym odczuciem związanym z uszkodzeniem ciała, wywołanym przez przyczynę zewnętrzną (np. uraz, oparzenie) albo wewnętrzną (np. niedokrwienie tkanek, stan zapalny, rozrost guza, zablokowanie drożności dróg moczowych, dróg żółciowych lub jelit). Szczególnie w przypadku bólu ostrego - pojawiającego się nagle i o dużym nasileniu - ważne jest ustalenie jego źródła i podjęcie odpowiedniego leczenia przyczynowego. Przykłady takich sytuacji, w których nagły i silny ból może stanowić alarmujący objaw stanu zagrożenia życia, wymagającego pilnej interwencji medycznej, stanowią m.in. :

• ból w klatce piersiowej (zawał serca, pękający tętniak aorty;

• ból brzucha (wrzód żołądka, kamień w drogach żółciowych, niedrożność przewodu pokarmowego, kamica moczowa lub nagłe zatrzymanie moczu, stan zapalny w jamie brzusznej np. zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki);

• ból głowy (bardzo wysokie ciśnienie krwi, pękający tętniak mózgu);

• ból kończyny dolnej (niedokrwienie zagrażające martwicą, przedłużający się ból po urazie mogący świadczyć o złamaniu kości);

 
Ból długotrwały, nawracający, o zmiennym nasileniu, towarzyszy najczęściej chorobom przewlekłym, które często nie dają się całkowicie wyleczyć, w związku z czym leczenie związanego z nimi bólu ma charakter głównie objawowy. Najczęstszą przyczynę bólów przewlekłych u osób w wieku podeszłym stanowią zmiany zwyrodnieniowo-zapalne układu kostno-stawowego (bóle kręgosłupa, bóle stawów) oraz choroby nowotworowe; coraz częściej pojawiają się jednak także bóle związane z uszkodzeniem samego układu nerwowego tzw. neuropatie lub neuralgie, czasem trudne do leczenia.

Ból jest jednym z najczęściej zgłaszanych przez pacjentów objawów i uznawanym przez nich za jeden z bardziej uciążliwych. Odczuwanie bólu ma charakter subiektywny – indywidualny, podobnie jak sposób wyrażania go przez chorego; dlatego poza tym co dana osoba mówi o swoim bólu i czego nie należy lekceważyć, należy zwracać uwagę na sygnały niewerbalne – wyraz twarzy, pozycja ciała, zaciskanie pięści, aktywność ruchowa nadmiernie wzmożona lub obniżona, płacz lub krzyk (u dzieci). Pacjent może głośno się skarżyć, ale też milczeć (dyssymulować, czyli pozorować brak bólu). Ból ostry wywołuje niepokój, pobudzenie, zdenerwowanie; ból przewlekły – apatię i depresję. Po pewnym czasie następuje częściowa adaptacja (przyzwyczajenie) do bólu fizycznego, ale utrzymuje się drażliwość, bezsenność, lęk, depresja, ograniczanie aktywności społecznej. Przewlekły ból wpływa na zachowanie tak jak niepełnosprawność fizyczna - ogranicza aktywność i relacje interpersonalne, hamuje przed pewnymi działaniami, absorbuje siły chorego. Przy silnych bólach nie wystarczająco leczonych w przypadku np. chorób nowotworowych także w okresach bezbólowych występują niekorzystne zjawiska tzw. oczekiwanie na ból oraz zmęczenie bólem.

Ból jako sygnał alarmowy, informujący że w organizmie dzieje się coś złego jest potrzebny, ale przedłużony lub nadmierny, sam staje się chorobą, skutkującą negatywnie na sprawność fizyczną, psychiczną, społeczną, rodzinną czy zawodową człowieka. Długo utrzymujący się ból prowadzi do utrwalenia poprzez „utorowanie” szlaków do jego przewodzenia. Z tego powodu, ważne jest wczesne i skuteczne zwalczanie bólu, zarówno metodami farmakologicznymi (różnego rodzaju leki), jak i niefarmakologicznymi. Ogólne wytyczne prawidłowego postępowania bólem przedstawiono poniżej. Dotyczą one przede wszystkim leczenia bólu nowotworowego, ale mają zastosowanie także w innych sytuacjach. Właściwy sposób leczenia bólu – przyczynowego oraz objawowego - powinien ustalić lekarz, ale w jego ustalenie oraz realizację zaangażowany musi być sam pacjent oraz jego opiekunowie.

Leczenie farmakologiczne – zasady

• właściwa droga podania leków – doustne, czopki, systemy przezskórne, tabletki podjęzykowe, leki stosowane w iniekcjach podskórnych, domięśniowych lub dożylnych;
• indywidualizacja dawkowania i modyfikacja dawkowania leków zgodnie z uzyskaną odpowiedzią na lek;
• stosowanie leków z kolejnych szczebli tzw. drabiny analgetycznej, obejmującej leki nieopioidowe (niesterydowe leki przeciwzapalne np. pyralgina lub ibuprofen, paracetamol), słabe opioidy (tramadol, kodeina) – silne opioidy (morfina, fentanyl, buprenorfina);
• leki wspomagające - przeciwdepresyjne, uspokajające, nasenne, sterydy, rozkurczające (przy bólach kolkowych), bifosfoniany (osteoporoza, przerzuty do kości);
• leki działające miejscowo – maści, żele, preparaty stosowane na bolesne owrzodzenia skóry lub błon śluzowych, plastry ze środkiem miejscowo znieczulającym;
• właściwy model leczenia - stosowanie leków przeciwbólowych w dawkach stałych (preparaty długodziałające) oraz doraźnie „na żądanie”, przy bólach tzw. przebijających (leki szybko wchłaniające się);
• uśmierzanie bólu zanim osiągnie wysoki poziom, a najlepiej aby pacjent był bezbólowy, o ile tylko jest to możliwe do osiągnięcia bez działań ubocznych leczenia przeciwbólowego;
• stosowanie leków „z wyprzedzeniem”, nie kiedy ból jest już silny, bo wtedy potrzebne są wyższe dawki, a w okresie między podaniem a zadziałaniem leku pacjent cierpi;
• zachowanie ostrożności, szczególnie u osób starszych oraz w chorobami współistniejącymi, z uwagi na możliwe działania toksyczne, interakcje z innymi lekami, większą podatność ośrodkowego układu nerwowego na depresję - niższe dawki startowe, powolne zwiększanie dawek, ostrożne stosowanie innych leków;
• zgłaszanie i zwalczanie objawów ubocznych leków przeciwbólowych (najczęściej występujące – zaparcia, nudności, senność, bóle brzucha, suchość w jamie ustnej).

Inne procedury medyczne, stosowane przez placówki wyspecjalizowane w leczeniu bólu (poradnie leczenia bólu, poradnie neurologiczne, oddziały szpitalne)

• blokady nerwów – podanie środka znieczulającego okolicę nerwu hamuje czasowo przewodzenie przez nerw bodźców; efekt przeciwbólowy może utrzymywać się długo dzięki normalizacji podwyższonej aktywności dróg przewodzących ból;
• akupunktura – stymulacja mechaniczna skóry w określonym obszarze wywołuje zjawisko hamowania przewodzenia w rdzeniu kręgowym impulsów bólowych pochodzących z narządów wewnętrznych unerwianych z tego samego odcinka rdzenia;
• TENS – stała stymulacja elektryczna skóry z wykorzystanie generatora prądu - hamuje przewodzenie bólu w rdzeniu kręgowym, w podobnym mechanizmie jak wyżej opisany;
• znieczulenie zewnątrzoponowe – podawanie środka znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej  kręgosłupa, w sposób ciągły, przy pomocy pompy infuzyjnej, stosowane  w przypadku silnego i trudnego do opanowania bólu;
• neuroliza chemiczna – trwałe zniszczenie struktur odpowiedzialnych za przewodzenie bólu (nerwu, zwoju nerwowego) w przypadku bólu opornego na inne formy leczenia, przy pomocy substancji chemicznej (wstrzyknięcie alkoholu, fenolu);
• termolezja – powoduje efekt jak wyżej opisany, poprzez miejscowe podwyższenie temperatury wskutek zadziałanie fal radiowych;
• kriolezja – odwracalne zazwyczaj zablokowanie przewodzenia impulsów nerwowych poprzez miejscowe zadziałanie niskiej temperatury na nerw;
• radioterapia – napromienianie powodujących ból zmian nowotworowych, najczęściej przerzutów w kościach lub guzów naciekających struktury układu nerwowego (pnie nerwów, sploty, zwoje nerwowe).

Inne działania medyczne

• terapia ciepłem (rozluźnia napięte mięśnie, będące dodatkowym źródłem bólu);
• terapia zimnem (ogranicza stan zapalny, obrzęk, przekrwienie);
• kinezyterapia - ćwiczenia czynne lub bierne;
• fizjoterapia - masaże.

Działania pozamedyczne

• zmniejszanie niepokoju i lęku chorego;
• stworzenie z chorym właściwych relacji, opartych na zaufaniu i zrozumieniu;
• wyjaśnienie choremu przyczyny występowania bólu;
• zidentyfikowanie i unikanie sytuacji wywołujących/nasilających ból;
• poinformowanie chorego jak postępować w przypadku nasilenia bólu, gdzie się zwracać;
• unikanie monotonni, poprzez np. aktywność fizyczną właściwą dla stanu pacjenta, utrzymywanie jego zainteresowań, najlepiej angażujących kilka zmysłów (np. oglądanie meczu jeśli jest kibicem), krótkie (nie męczące) ale częste odwiedziny gości;
• metoda dystrakcji – odwracanie uwagi pacjenta od bólu poprzez zaangażowanie w różne aktywności psycho-fizyczne;
• metoda relaksacji – technika rozluźniania mięśni – stosowana regularnie kilka razy dziennie, np. poprzez powolne rytmiczne oddychanie, z zamkniętymi oczami, koncentracją na oddechu;
• stosowanie sprzętu umożliwiającego pacjentowi o ograniczonej sprawności ruchowej zmianę i przyjmowanie odpowiedniej pozycji np. poduszki i wałki, materac przeciwodleżynowy, łóżko z ruchomym wezgłowiem.

Ból jest objawem którego nie należy bagatelizować, ale rozpoznać jego przyczynę i konsekwentnie zastosować odpowiednio dobrane metody postępowania.

KM, lekarz internista