Pojęciem „udar mózgu” określamy sytuację, w której na skutek zaburzenia przepływu krwi, polegającego najczęściej (w ponad 80% przypadków) na niedokrwieniu, a rzadziej na krwotoku z naczynia mózgowego – dochodzi do uszkodzenia komórek nerwowych i pojawienia się objawów neurologicznych nazywanych „ogniskowymi”, gdyż związane są ściśle z lokalizacją (ogniskiem) uszkodzenia w mózgu. Najczęściej występujące przy udarze objawy neurologiczne to:
- częściowa lub całkowita utrata możliwości poruszania kończyną/ obiema kończynami po jednej stronie ciała - przeciwnej niż półkula mózgu objęta udarem (tzw. niedowład lub porażenie połowicze);
- także połowicze zaburzenia czucia (niedoczulica);
- utrata mowy (afazja);
- częściowe (połowicze lub kwadrantowe) niedowidzenie;
- rzadziej, przy niedokrwieniu tętnicy podstawnej mózgu - zaburzenia koordynacji ruchów, zawroty głowy, zaburzenia mowy lub/i połykania.
W zależności od rozległości i lokalizacji niedokrwienia osoba dotknięta udarem może zachowywać pełną świadomość, być w stanie ograniczonej przytomności albo całkowicie nieprzytomna - szczególnie przy udarach rozległych lub krwotocznych. Silne bóle głowy świadczą o możliwości krwotoku mózgowego lub krwawienia podpajęczynówkowego (do przestrzeni otaczającej mózg), co wymaga odmiennego sposobu postępowania, w tym leczenia zabiegowego.
Przyczyną powstania udaru jest najczęściej zwężenie lub zamknięcie światła naczynia (tętnicy szyjnej, mózgowej lub jej odgałęzienia) przez zakrzep przyścienny, powstający w miejscu, gdzie ściana naczynia była wcześniej zmieniona miażdżycowo. Zakrzep taki powiększa się zwykle stopniowo, dlatego objawy jego narastają w czasie. Sprzyja mu spowolniony przepływ krwi, stąd początek choroby często następuje w trakcie snu (w nocy lub nad ranem). W rzadszych przypadkach zamknięcie tętnicy spowodowane jest przez zator – wolny materiał zakrzepowy, który oderwał się od ściany dużej tętnicy lub powstał w sercu - w trakcie arytmii (migotania przedsionków), na uszkodzonej lub sztucznej zastawce serca, albo przy ścianie serca w trakcie zawału lub zapalenia serca, i z prądem krwi przepłynął do mózgu. W takim przypadku objawy udaru pojawiają się nagle, gwałtownie, zazwyczaj w trakcie dziennej aktywności i często towarzyszy im utrata przytomności.
W każdym przypadku udar stanowi stan zagrożenia życia, wymagający szybkiej interwencji. W ostatnich latach pacjenci we wczesnej fazie udaru coraz częściej kwalifikowani są do tzw. terapii trombolitycznej – leczenia rozpuszczającego zakrzep, dzięki któremu można całkowicie przywrócić przepływ krwi w tętnicy mózgowej i zachować żywotność komórek w obszarze niedokrwienia. Leczenie takie odnosi jednak skutek tylko w pierwszych godzinach od pojawienia się objawów udaru – czas na interwencję jest tu krótszy niż w przypadku np. zawału serca (w udarze ok. 4 godziny, w porównaniu do 6-12 godzin w zawale serca), gdyż komórki nerwowe są bardziej wrażliwe na niedokrwienie i szybciej obumierają - późniejsze zastosowanie leku nie poprawia wyników leczenia, a zwiększa ryzyko objawów niepożądanych (ukrwotocznienia udaru). Z tego względu, w przypadku podejrzenia udaru, ważne jest natychmiastowe wezwanie Pogotowia Ratunkowego, które może przewieźć pacjenta wprost do oddziału neurologicznego, a najlepiej – do specjalistycznego oddziału udarowego. Szybka diagnostyka pozwala potwierdzić rozpoznanie i zakwalifikować pacjenta do odpowiedniej terapii. W razie stwierdzenia krwotoku domózgowego lub krwawienia podpajęczynówkowego, potrzebne może być leczenie neurochirgiczne. W części przypadków objawy niedokrwienia mózgu mogą mieć charakter przejściowy – jest to określane jako „przejściowy atak niedokrwienny” (ang. TIA - objawy trwające do 24 godzin) lub odwracalny niedokrwienny deficyt neurologiczny (ang. RIND - objawy ustępujące do 7 dni) – w żadnym razie nie należy jednak oczekiwać na taki przebieg zdarzeń, ale zawsze natychmiast kontaktować się z pomocą medyczną.
Standardowe leczenie pacjenta z udarem niedokrwiennym, poza opisaną trombolizą farmakologiczną (którą zastosować można u ok. 10% pacjentów w tzw. „oknie czasowym” i bez przeciwwskazań) oraz rzadko jeszcze stosowanymi interwencjami radiologii zabiegowej (mechaniczne usuwanie zakrzepu z tętnicy) polega na jego hospitalizacji w specjalistycznym oddziale udarowym, unieruchomieniu w łóżku, podawaniu dożylnie płynów celem rozrzedzenia krwi oraz stosowaniu różnych leków: obniżających krzepliwość krwi, rozszerzających naczynia krwionośne mózgu, regulujących ciśnienie krwi - tak aby nie było ani zbyt wysokie, ani zbyt niskie - oraz poziom cukru we krwi - którego wahania często towarzyszą udarowi. Nie mniej ważne jest zapobieganie oraz szybkie leczenie powikłań jakie towarzyszyć mogą udarowi: obrzęk mózgu, napady drgawek, zapalenie płuc (postępowanie – ćwiczenia oddechowe, oklepywanie kilka razy dziennie, pomoc i nadzór przy jedzeniu aby uniknąć zachłyśnięcia), infekcje dróg moczowych, nietrzymanie moczu (postępowanie – stosowanie pieluchomajtek i/lub podkładów), zakrzepica żył kończyn dolnych z powodu unieruchomienia pacjenta i porażonej kończyny, zatorowość płucna, odleżyny (postępowanie – zmiana pozycji co 1-2 godziny, stosowanie materaca przeciwodleżynowego, pielęgnacja skóry tak aby była czysta, sucha i lekko natłuszczona, częsta zmiana bielizny i pościeli, regularne i ostrożne wykonywanie czynności higienicznych aby uniknąć mikrourazów, obserwacja okolic miednicy i kończyn). Te same powikłania zagrażają pacjentowi z ograniczeniem ruchomości i później, w okresie rekonwalescencji.
Po fazie ostrej udaru niezwykle istotne jest wczesne wdrożenie odpowiedniej specjalistycznej, intensywnej i długotrwałej rehabilitacji (ruchowej, ale także np. mowy), która w wielu przypadkach pozwala na przywrócenie stanu sprawności i samodzielności pacjenta. Rozpoczyna się ją od rehabilitacji biernej w łóżku jeszcze na oddziale udarowym, a kolejne etapy – w oddziale rehabilitacji neurologicznej, a następnie w warunkach ambulatoryjnych lub domowych - uzależnia od stanu neurologicznego i ogólnego pacjenta.
Zachorowanie na udar stanowi krytyczny epizod w życiu pacjenta, zarówno z uwagi na związane z nim ryzyko zgonu – czy to z powodu samego udaru, czy z powodu powikłań – jak i jego odległe następstwa – niepełnosprawność oraz niesamodzielność, skutkujące koniecznością korzystania z pomocy innych osób w poruszaniu się, ubieraniu, myciu, jedzeniu i innych czynnościach codziennych. Liczba zachorowań na udary systematycznie rośnie, z uwagi na starzenie się populacji oraz rozpowszechnienie w niej czynników ryzyka takich jak nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu, cukrzyca, otyłość, palenie papierosów. Z drugiej strony, możliwa jest skuteczna kontrola wielu z nich – m.in. poprzez stosowanie zgodnie z zaleceniami lekarza preparatów normalizujących ciśnienie krwi, leków obniżających poziom cholesterolu oraz cukru we krwi – zawsze w połączeniu z właściwą dietą, czy leków wpływających na krzepliwość krwi (leki przeciwpłytkowe oraz leki przeciwzakrzepowe – stosowane pod kontrolą wskaźników krzepliwości). U pacjentów w starszym wieku lub z licznymi czynnikami ryzyka, zdradzających objawy niedokrwienia mózgu (np. zawroty głowy, zasłabnięcia) wskazane jest wykonanie dokładniejszej diagnostyki - w pierwszej kolejności, poza badaniem neurologicznym oraz EKG i badaniami laboratoryjnymi - badanie USG doppler tętnic szyjnych, obrazujące ściany tętnic oraz przepływ w nich krwi, a w wybranych przypadkach także inne badania (np. angiografia, angio-CT, ECHO serca, Holter EKG). W przypadku stwierdzenia znacznego zwężenia tętnicy szyjnej możliwe jest przeprowadzenie zabiegu naprawczego – metodą wewnątrznaczyniową (plastyka naczynia z tzw. neuroprotekcją) lub klasycznego zabiegu chirurgicznego (endarterektomia – wycięcie blaszki miażdżycowej). W pozostałych przypadkach należy wdrożyć leczenie farmakologiczne ukierunkowane na stwierdzone czynniki ryzyka.
KM, lekarz internista
